Influencia de la covid-19 en los servicios de diagnóstico por imagen

El diagnóstico por imagen es la especialidad médica que tiene como fin el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades. Como soporte técnico fundamental utiliza las imágenes, los datos morfológicos y funcionales obtenidos por medio de radiaciones ionizantes o no ionizantes así como otras fuentes de energía. También se le denomina genéricamente radiodiagnóstico o radiología.
 
El desarrollo de las tecnologías de la información y las comunicaciones supuso un enorme vuelco en la forma de funcionamiento de los servicios de diagnóstico por imagen. Estos servicios en la actualidad son digitales, sin placas (filmless) y sin papeles (paperless), y los antiguos están evolucionando hacia la digitalización completa del servicio. La digitalización no solo afecta al servicio de diagnóstico por la imagen, sino a toda la organización sanitaria, todo el personal que, de forma directa o indirecta, tiene contacto con las imágenes radiológicas ve modificado su dinámica de trabajo en mayor o menor medida.
 
Los métodos de diagnóstico por imagen se han planteado con diferentes finalidades en la pandemia, desde obtener un diagnóstico inicial para los pacientes, también para determinar un pronóstico clínico, así como para hacer seguimiento y detección de complicaciones de los pacientes. Los estudios de radiografía de tórax, tomografía computarizada (TC) de tórax y ecografía pulmonar son herramientas clave en este sentido.
 
Hay mucha incertidumbre sobre el desarrollo de la pandemia, que podría durar años, por lo que se está trabajando en diseñar e implementar las estrategias necesarias para disponer de una radiología segura (ver documentos sobre este ámbito en https://seram.es/index.php/documentacion/documentos-seram).
 
El proceso asistencial de los servicios consta de las siguientes fases que se deben rediseñar para adaptarse a esta realidad cambiante:

1. Realización de la solicitud de estudio al servicio.
2. Citación de las pruebas solicitadas.
3. Adquisición de imágenes.
4. Elaboración de informes.
5. Consulta de resultados.

A continuación se detallan los pasos de cada fase del proceso:

1. Las solicitudes de estudio al servicio de diagnóstico por imagen se originan tras la exploración del paciente por el médico. El médico determina que es necesario realizar pruebas de diagnóstico por imagen para diagnosticar al paciente y emite una solicitud con las pruebas que solicita que sean realizadas al paciente introduciéndola en el HIS.
2. Por normal general, el radiólogo valora la adecuación de todas las pruebas solicitadas. Esta valoración la debe realizar en el HIS, pudiendo realizar modificaciones en las pruebas solicitadas e incluso desestimándolas, ya que en caso de conflicto con el médico solicitante prevalece el juicio del radiólogo.
3. Las solicitudes de pruebas para programar son citadas por el personal del servicio en las agendas radiológicas del HIS y pasan a las listas de trabajo del RIS.
4. El paciente acude, por su propio pie o con la ayuda de un celador, a la sala del servicio de diagnóstico donde es recibido por el personal del servicio, quien debe confirmar su identidad y comprueba, si procede, que el paciente cumple con la preparación previa necesaria. Una vez comprobado que está todo en orden, el paciente se sitúa en la modalidad.
5. En la modalidad se solicita la lista de trabajo que contiene los datos del paciente y de la prueba a realizar y se realiza el estudio capturándose las imágenes. Se seleccionan las imágenes que consideran relevantes y de calidad.
6. Las imágenes se envían al PACS que las recibe y almacena. Cada vez que el PACS recibe un estudio de una modalidad, notifica al RIS el almacenamiento del estudio que a su vez se lo notifica al HIS.
7. El radiólogo elabora el informe radiológico en el RIS tras visualizar las imágenes almacenadas en el PACS. Actualmente es habitual que el RIS se encuentre integrado con un programa para el reconocimiento de voz, de manera que el radiólogo pueda dictar los informes y el habla se convierta en texto. Cuando el radiólogo considera que el informe es definitivo lo firma digitalmente y automáticamente se puede visualizar desde el HIS.
8. El médico remitente dispone de un acceso en el HIS para visualizar el informe firmado y las imágenes del estudio almacenadas en el PACS. Con esta información, el médico proporciona al paciente el diagnóstico y las opciones de tratamiento.

 
Este proceso asistencial se sustenta principalmente en tres sistemas de información sanitarios:

• Sistema de información de radiología (RIS).
• Sistema de archivado y transmisión de imágenes (PACS).
• Sistema de información hospitalario (HIS). 

Por otra parte, la inteligencia artificial está jugando un papel muy importante en esta crisis sanitaria para ayudar a rastrear los casos de coronavirus, predecir la evolución de la pandemia en diferentes escenarios, entender el comportamiento del virus, predecir la evolución de la enfermedad en los pacientes infectados para tomar las decisiones terapéuticas más adecuadas, predecir si un paciente infectado va a necesitar UCI…
 
Dentro del ámbito del diagnóstico por imagen cabe destacar la iniciativa para el desarrollo de sistemas para identificar de forma instantánea a los pacientes que están contagiados por la covid-19, para rastrear los cambios en la enfermedad e incluso predecir la mejoría o la intubación o la muerte del paciente mediante una simple imagen de un estudio de radiografía de tórax. Indicar que el diagnóstico de la enfermedad se hace principalmente por la técnica de laboratorio PCR según las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud, pero esta iniciativa supone una ayuda inestimable para el acierto y rapidez (el test PCR tarda varías horas) en el diagnóstico por parte de los radiólogos y para el seguimiento y monitorización de los pacientes que ya se encuentran contagiados. Si el sistema desarrollado tuviese una eficacia muy alta el software podría llegar a realizar la función de un radiólogo ayudando a evitar la saturación de los servicios al reducir la carga de trabajo en el análisis de las imágenes.
 
Para el desarrollo de estos sistemas se utiliza el aprendizaje automático (machine learning), que es una disciplina del ámbito de la inteligencia artificial, que se basa en el uso de algoritmos para detectar patrones dentro de millones de datos. Estos sistemas deben aprender por si mismos mediante el entrenamiento para lo cual es fundamental disponer de enormes cantidades de datos (big bata).
 
En el caso particular de la determinación de si el paciente tiene la covid-19 o no, los algoritmos deben detectar patrones dentro de las imágenes de radiografía de tórax relacionados con la presencia del virus, siendo necesario disponer de miles de imágenes de pacientes con y sin enfermedad covid-19 para realizar el entrenamiento.

Imágenes no sugestivas de la covid-19

_{Las imágenes proceden del documento: https://seram.es/images/site/TUTORIAL_CSI_RX_TORAX_COVID-19_vs_4.0.pdf.}

Un aspecto fundamental es que las imágenes de entrenamiento deben estar validadas, asegurando por algún método que el paciente tiene la enfermedad. Un ejemplo es el resultado positivo en un test PCR o el diagnóstico mediante una prueba de tomografía computarizada (TAC).

Imágenes de lesiones compatibles - sugestivas de Covid-19

_{Las imágenes proceden del documento: https://seram.es/images/site/TUTORIAL_CSI_RX_TORAX_COVID-19_vs_4.0.pdf.}



El uso de los métodos de radiodiagnóstico y la gran cantidad de aplicaciones que ofrecen estos suponen un elemento clave a la hora de frenar la crisis sanitaria en la que nos encontramos. Por ello, en este ámbito sería muy interesante que hubiese una iniciativa global para disponer de un banco mundial de imágenes validadas de forma que los desarrolladores pudiesen utilizarlas para los entrenamientos.